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Formulário de notificação de eventos adversos
Notivisa
Formulário
ATENÇÃO!
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Nome: (Não obrigatório)
Setor do ocorrido
Posto de enfermagem 1 (Enfermaria)
Posto de enfermagem 2 (Apartamentos)
Posto de enfermagem 3 (Suites Bloco 3)
Posto de enfermagem 4 (Suites Bloco 4)
Centro Cirurgico
Recepção Pronto Atendimento
Recepção VIP 1 e 2
Recepção VIP 3 e 4
Consultórios
Exames
UTI OX
Outros (Descrever no ocorrido)
Data do ocorrido
Hora
Nr. Ficha:
Dt. Admissão:
Apenas se disponível
Nome do paciente:
Data de nascimento:
Diagnóstico:
Tipo de incidente
Circunstância Notíficavel (Incidente com potecial dano ou lesão)
Não conformidade
Near miss/Quase erro
(Incidente não atinge o paciente)
Incidente sem dano
(Atinge o paciente mas não causa dano)
Incidente com dano - Evento adverso
Leve: O paciente apresentou sintomas leves, danos mínimos ou intermediários de curta duração sem intervenção ou com uma intervenção mínima
(pequeno tratamento ou observação)
Moderado: o paciente necessitou de intervenção
(procedimento suplementar ou terapêutica adicional, prolongamento da internação, perda de função, danos permanentes ou em longo prazo)
Grave: necessária intervenção para salvar a vida, grande intervenção médico-cirúrgica ou causou grandes danos permanentes
Óbito: causado pelo EA.
Incidente relacionado à:
Protocolo de comunicação interna
Protocolo de Flebite
Protocolo de Higiene das mãos
Protocolo de Identificação do paciente
Protocolo de Prescrição,uso e administração de medicamneto
Protocolo de queda
Assistência em geral (procedimento/processo)
Comportamento Pacientes/CLientes
Comportamento Profisisonal
Documentação (prontuário,cadastro,documetos,etc)
Estrutura
Equipamento
Material
Outro:
Descreva o ocorrido
Descreva em detalhes o ocorrido.
Ações imediatas